Врачебные ошибки

История долгая, но суть ее в том, что рассматривается вопрос о введении термина «ятрогенная преступность», предусматривающий наказание за врачебные ошибки.

Прекрасные мнения уважаемых экспертов Павла Бранда и Алексея Эрлиха на эту тему мы публикуем ниже, здесь же хотим спросить: имеет ли доктор право на ошибку и кто должен ее судить?

Реальность такова, что небрежности, халатности, неграмотности среди медицинских работников очень много, и это должно контролироваться. Часто коллеги друг друга «покрывают», считая это правильным корпоративным единством. И это плохо, это определённо надо менять.

Но ошибка-это добросовестное заблуждение врача, то есть он пытался помочь, обладал необходимыми знаниями, но ошибся.

Может ли следственный комитет компетентно разобраться, является ли рискованное назначение попыткой спасти жизнь или неграмотностью?

Можно ли наказывать за ошибку или пустить эти силы и эмоции на создание профессиональных сообществ, призванных организовывать клинические разборы, обсуждать, учитывать это в будущей практике,а не замалчивать ошибки?

Уважаемые пациенты! Вы сейчас наверняка вспоминаете о неграмотности, халатности врачей, и мы вас понимаем. Правда, мы немного о другом.

Человек-это машина, внутри которой все движется, и движется нелинейно. И создать протоколы лечения-это, конечно, существенно снижает количество ошибок, но полностью от них избавить не может. Можно ли наказывать пожарного, пытавшегося, но не сумевшего спасти человека из пожара?

Врач тоже ошибается. Даже хороший. И цена его ошибки может быть разной. Так кто должен его судить?

Ниже статья портала «Врачи РФ» (Источник: https://vrachirf.ru/concilium/39936.html)

Павел Бранд пишет в группе Врачи РФ на Фейсбуке:

Предыдущий пост выявил интересные тенденции в понимании, а точнее непонимании понятия врачебной ошибки, а также отличия врачебной ошибки от любой другой профессиональной ошибки. Давайте попробуем разобраться. Далее исключительно мое видение ситуации. На абсолют знаний не претендую…

Классическое определение врачебной ошибки исключает ее уголовную подсудность. Звучит это определение так: Врачебная ошибка — незлоумышленное заблуждение врача (или любого другого медицинского работника) в ходе его профессиональной деятельности, если при этом исключается халатность и недобросовестность. Как-то странно судить человека за заблуждения. Так можно и за религиозные убеждения начать судить…

Самое сложное – это определить отсутствие халатности и недобросовестности в действиях врача. К сожалению, иногда, это почти невыполнимая задача. Сложность связана с тем, что врач, зачастую, принимает решение единолично, без возможности посоветоваться, заглянуть в литературу, отказаться от принятия решения. В то время как, оцениваются его действия постфактум, когда данных больше и время не поджимает. Для облегчения работы врача существуют стандарты, алгоритмы, протоколы, рекомендации, гайдлайны, но они работают далеко не всегда, и имеют существенные ограничения применения из-за того, что каждый пациент уникален, медицина динамично развивается и стандарты за ней не поспевают, в гайдлайнах частенько встречаются нечеткие формулировки, такие как «может быть эффективно», «недостаточно данных» и т.д… Хотя четкое соблюдение протоколов и алгоритмов в экстренной ситуации позволяет существенно сократить число врачебных ошибок. Беда в том, что в России не принята концепция доказательности в медицине, а соответственно, международные протоколы и гайдлайны не имеют юридической силы, те же, что приняты в России в большинстве своем морально устарели, либо не имеют отношения к объективной реальности. Тем не менее, российские стандарты и порядки оказания медицинской помощи, а теперь и клинические рекомендации, обязательны к исполнению, что само по себе может приводить к большому количеству ошибок.

Так чем же врачебная ошибка отличается от любой другой профессиональной ошибки?

Возьмем для наглядности те сферы профессиональной деятельности, где ошибки могут потенциально привести к человеческим жертвам. Строительство и авто/самолетостроение. Строители и инженеры тоже ошибаются. Их ошибки могут быть гораздо более опасны, чем ошибка врача, ведь падение высотного здания или авиакатастрофа могут унести сотни и тысячи жизней. Тем не менее, строителей и авиаинженеров судят за ошибки, а врачей нет. С чем же связана такая несправедливость? А связана она с тем, что все действия строителя и инженера поддаются математическому анализу. Все можно учесть и посчитать. Математика – точная наука, которая позволяет до сотых долей миллиметра рассчитать длину крыла или вычислить прочность балки. Если ошибся в расчётах и это привело к жертвам, добро пожаловать в суд. В математике дважды два всегда четыре. В медицине же, дважды два далеко не всегда четыре, чаще всего пять, периодически семь, а иногда и сто сорок восемь.

Одно и тоже заболевание может проявить себя совершенно по-разному у разных пациентов. Один и тот же симптом может встречаться при сотне заболеваний. Одно и тоже лекарство может прекрасно переносится одним пациентом и вызывать тяжелейшие побочные эффекты у другого. Анализы могут ничего не показывать при яркой клинической картине и быть совершенно ужасающими при внешнем благополучии. Во многих ситуациях врач вынужден опираться на опыт и интуицию, а не на расчеты или стандарты.

На производстве можно наладить контроль. Проверять каждую гайку, каждую деталь и делать это автоматически. И то, иногда случается брак. Мы знаем, что даже автомобили самых лучших брендов периодически отзываются из-за заводского брака. В медицине такой контроль невозможен. Критерии качества медицинской помощи неочевидны и, зачастую, неприменимы. Как, например, оценить качество паллиативной помощи? Или качество лечения рассеянного склероза, который имеет очень разные формы и их течение практически не зависит от врачей? Или качество химиотерапии, которая может вызывать и вызывает множество побочных эффектов, при этом совершенно необязательно продлевает жизнь? Ставить же контролера над каждым врачом экономически и медицински нецелесообразно…

Мы же не судим историков и синоптиков, не судим юристов и учителей, хотя их ошибки тоже могут приводить к фатальным последствиям, но всем понятно, что они имеют право на ошибку, ведь в их специальностях ничего нельзя сказать наверняка… Нам никогда не придет в голову судить сапера, которые не смог разминировать бомбу, взрыв которой привел к гибели людей. Даже если сам сапер выживет… Или пожарного, который не смог вынести ребенка из огня. Почему же мы хотим судить врачей за врачебные ошибки?

Особняком стоят водительские ошибки. Они тоже не поддаются расчетам и у водителя тоже может быть ограниченный временной промежуток на принятие решения, цена которого человеческая жизнь. Правда функций у водителя поменьше — руль вправо-влево, да 2-3 педали, плюс понятные и четко прописанные правила дорожного движения, которые должны быть выучены наизусть для получения прав. Тем не менее водителей судят. А судят их потому, что водитель, садясь за руль добровольно берет на себя ответственность. Если плохо себя почувствовал или не в настроении может оставить машину и поехать на автобусе или на метро. Водители же профессиональные ограничены по времени беспрерывного вождения (обычно 8 часов), как раз во избежание ошибок. Врач же не имеет возможности не делать операцию в экстренной ситуации, поскольку будет обвинен в преступном бездействии. И всю необходимую для работы информацию выучить наизусть не может. Объема памяти не хватит… Длительность рабочего дня у врача от 6 до 36 часов.

Несомненно, существуют некомпетентные, грубые, халатные и недобросовестные врачи. Их немало. А вот определить такого врача бывает крайне непросто. Для того, чтобы выявлять таких врачей и отстранять от врачебной практики необходимо крепкое профессиональное сообщество, которого нет и в ближайшее время не предвидится, но это не означает, что его нужно заменить на Следственный Комитет.

Обсуждая врачебные ошибки следует помнить, что врачей, которые не ошибается не существует в природе.

А главное, что врач тоже человек, а не богоподобное существо в белом халате…

***

Алексей Эрлих пишет в блоге:

Хочу сегодня написать на тему, которая последнюю неделю будоражит российских врачей, и многих, кто близок к медицине (и вообще, может коснуться каждого), а именно, о предложении глаы следственного комитета РФ (СКР) ввести уголовную ответственность за врачебные ошибки.

Это очень давняя и важная тема. Она актуальна не только в России (говорят, что по некоторым расчётам, в США врачебные ошибки являются третьей по значимости причиной смерти. И вот теперь СКР предлагает упорядочить ответственность за врачебные ошибки, введя отдельную статью в УК. Попробуем в этом разобраться, ибо, с одной стороны, десятки тысяч врачей, рискующих ежедневно оказаться на нарах, а с другой — страдающие от неправильного лечения пациенты, а также близкие тех, кто погиб от «врачебной ошибки».  И вот теперь я беру этот термин в кавычки, ибо до сих пор само понятие «врачебной ошибки» не имеет чёткого определения. И даже усилия всего штата СКР не помогут понять, что является «врачебной ошибкой», а что нет. Уже слышу возмущённые голоса, мол, что же тут не ясного, если врач лечит не правильно, значит совершает врачебную ошибку. Соглашусь с виртуальными оппонентами, но тут же спрошу: а что это значит, «правильно лечить»? Кто определяет «правильность»?

И мне ответят: ну как же, Вы же сами на каждом углу ратуете за выполнения международных клинических руководств, рекомендаций медицинских сообществ. Вот эти документы и определяют границы между «правильно» и «не правильно». Да и Минздрав поддерживает такой подход. Кстати, о Минздраве… СКР также предлагает судить о качестве работы врачей по так называемым «стандартам Минздрава». Казалось бы, что с определением качества работы врача нет проблем. Но давайте приглядимся. Вот, например, в «стандарте Минздрава» по лечению инфаркта миокарда сказано, что пациенту в больнице надо 3 раза снять ЭКГ и дать 5 таблеток. Сказано-сделано. И весь СКР увидит, что «всё хорошо» — ЭКГ сняли, таблетки дали, значит, не ошиблись. Но в «Стандарте» не сказано, что надо на эту ЭКГ ещё посмотреть и увидеть, нет ли возможного ухудшения, а за действием таблеток надо следить.. И с точки зрения СКР врач, который не увидел ухудшения и не проследил за осложнениями будет чист и безгрешен. А сядет другой — который, например, зная, что у препарата есть противопоказания абсолютные (когда его никогда нельзя использовать) и относительные (когда можно, если очень нужно), взял на себя ответственность и пытаясь спасти жизнь пациента, как единственное возможное средство, ввёл ему препарат с относительным противопоказанием, и эта попытка оказалась неудачной…

К сожалению, даже строгое следование международным клиническим руководствам не защитит врачей от возможных нападок СКР. Ведь многие положения этих документов написаны с оговорками типа «можно рассмотреть использование», «возможно улучшит», «если нет очень высокого риска» и проч. Авторы этих руководств даже не предполагали, что читателями станут не врачи, а следователи СКР. Они надеялись на здравый смысл и образованность врачей, а не на букву УКРФ.

«Так что же», продолжат дискуссию мои виртуальные оппоненты, «совсем врачей не наказывать? Хитрый ты, Эрлих, твои коллеги будут безнаказанно творить невесть что, и будут чистыми. Ты этого хочешь?» И я отвечу. Отвечу по пунктам:

1) Я хочу, чтобы ответственность врача была взвешенной. Нельзя врача за медицинскую ошибку наказывать уголовно или административно. Ведь такого нет ни в одном профессиональном сообществе. В тюрьмах же не сидят полицейские и следователи СКР за то, что не смогли найти жёстких преступников-грабителей-убийц (хотя эта вина посильнее будет). Не сидят пожарные, не сумевшие погасить пылающий дом, не сидят чиновники, растерявшие государственные миллионы (например, на строительстве олимпийских объектов в Сочи или стадиона в Питере). И врачи должны отвечать, но эта ответственность не должна исходить из УК, а для этого…

2) Я хочу, чтобы «врачебной ошибкой» не называли любой смертельный исход, связанный с болезнью и лечением. К сожалению, наши пациенты умирают. И к сожалению, мы не всегда можем им помочь. Даже если очень хотим. И каждый день мы принимаем очень сложные решения о жизни и смерти, и каждое это решение, если после него (даже не из-за него) пациенту стало хуже, это и наша трагедия. И на этих трагедиях строится медицинская наука, которая завтра может отвергнуть то лечение, которое сегодня считается идеалом. А поэтому…

3) Я хочу, чтобы «медицинскую неудачу» отделяли от небрежности, халатности и разгильдяйства. К сожалению, этого в нашей реальности слишком много. Слишком много вокруг примеров медицинского разгильдяйства, которые зачастую не приводят к смерти, но за которые врачи не несут никакой ответственности. В отличие от этого, «Медицинское решение», это некое ответственное действие, принятое на основании образования, опыта, правил. Оно не должно быть объектом уголовного наказания. Его не должны оценивать следователи. Правильно поступил врач в конкретной клинической ситуации, или не правильно должны решать профессионалы. И это четвёртое, о чём я хочу сказать…

4) Только медицинское сообщество, только профессионалы, понимающие цену медицинскому решению, могут оценивать работу врача (пусть даже по запросам СКР). Но только профессионалы. И существование независимых профессиональных сообществ, которые могут давать медицинскую оценку тому или иному медицинскому действию или бездействию, это обязательное условие нормального общества. Наше общество и в этом смысле тоже ненормальное. Только профессионалы могут определить, была ли в действиях врача небрежность, и если не было, имелась ли в его действиях ошибка. И надо ли вообще наказывать. И как наказывать… В большинстве случаев, как мне кажется, нормальное действие против неправильного медицинского решения — это дополнительное обучение врача. А уголовка — это очень крайняя мера для тех, кто навредил пациенту по разгильдяйству или небрежности. Тема врачебной ошибки очень острая, ибо касается каждого. И не только врачей, конечно. В первую очередь эту проблему должны решать врачи внутри своего профессионального мира. Я сомневаюсь, что предложение СКР об уголовном наказании за врачебные ошибки подвигнет врачей создавать независимые профессиональные сообщества, и навряд ли этот страх за несправедливое наказание нас сплотит. Скорее всего, наоборот, размежует. И возможно, ещё больше раздвинет пропасть недоверия между медиками и пациентами. Вместо того, чтобы строить мост через эту пропасть.

Но мы будем стараться и стремиться к сближению. Нам очень надо, чтобы наши пациенты не боялись у нас лечиться, и чтобы мы не боялись принимать нужные и ответственные решения без страха оказаться за решёткой.

Комментарии запрещены.

WordPress.com. Тема: Baskerville 2, автор: Anders Noren.

Вверх ↑

%d такие блоггеры, как: