Вновь о туберкулёзе

Обещанный обзор по туберкулезу от фтизиатра Анны Белозеровой из известной клиники “Рассвет” (Москва), о которой мы так много рассказывали.

БЦЖ: действительно ли она не рекомендована в других странах и ВОЗ?

Вакцинация БЦЖ рекомендуется во всех странах с заболеваемостью туберкулезом 40 случаев на 100 тысяч населения и более.

Имеет ли смысл ее делать в возрасте старше 1 года (при догоняющей вакцинации)?

Строго говоря, сейчас появились новые когортные исследования, которые говорят о том, что наиболее эффективна вакцинация именно у новорожденных — 82% развивают поствакцинальный иммунитет. Однако она эффективна и в более старшем возрасте, и даже у туберкулин — положительных (47% — т. е. Вероятность заболеть снижается вдвое).

Кстати, привитые БЦЖ заражаются на 20% меньше, чем непривитые — это недавно появившиеся доказательства хотя и низкой, но все же защиты от инфицирования.

Нужно ли делать ревакцинацию в 7 и 14 лет?

Спорный вопрос. ВОЗ не рекомендует ревакцинацию, считается, что первичная прививка дает защиту до 15 лет.

Поэтому в детстве ревакцинация не нужна, в целом, так как риск ее осложнений будет выше предполагаемой пользы.

Диагностика инфицирования.

Существует достаточно большое количество ложноположительных результатов реакции Манту. Почему?

Надо отличать ПВА (поствакцинальную аллергию) от ложно- положительного результата теста на туберкулин. Российские действующие рекомендации не проверялись, научное обоснование их неизвестно.

Есть ли альтернативы для детей разного возраста в мире и (отдельно) разрешённые в России?

В мире — тесты на основе IGRA — золотой стандарт диагностики инфицирования (квантифероновый тест и T-Spot TB). Оба разрешены в России. Возрастных ограничений нет.

Диаскинтест — суррогат данных тестов, по сути, иммунологическая реакция происходит в коже, а не в пробирке, из-за этого он менее точен, но у него есть значительное преимущество — цена.

Что обязаны принимать в ДОУ?

Справку от фтизиатра обязаны принимать, фтизиатр не ограничен по закону в средствах диагностики. Если педиатр — только проба Манту, все остальное, в том числе отказники — только через фтизиатра.

Является ли формирование рубчика от БЦЖ показателем качества иммунной защиты?

Нет. Риск заболеть туберкулезом никак не зависит от размера рубца, самое интересное, что в одной из работ этот риск был даже ниже при размере рубца менее 5 мм. (http://www.ijph.in/temp/IndianJPublicHealth513184-5594242_153222.pdf)

Скрининг взрослых. Почему делают только флюорографию? Ведь возможен тб других органов.

Потому что внелегочного туберкулеза не более 0.5% от общего числа, он эпидемиологически совершенно безопасен, поэтому скрининг не имеет смысла.

Флюорография — это для богатых, очень богатых стран. На самом деле с точки зрения эпидемиологии самый эффективный метод — исследование мокроты, но это позволяет выявить уже приличные по распространенности процессы в группах риска (например, суповая кухня для бездомных активно предлагает плюнуть в баночку НА УЛИЦЕ, в помещении ни в коем случае).

Есть ли другие методы диагностики у взрослых пациентов без жалоб? Нужны ли они всем взрослым?

Не нужны, хотя есть. Та же ПЦР мокроты например. Но экономическая эффективность такого скрининга крайне низкая.

Считается, что туберкулёз-болезнь определённых слоёв населения и иммунокомпрометированных лиц. Действительно ли хорошо питающиеся и здоровые дети и взрослые имеют опасность заразиться в общественном транспорте, магазине, при проживании в одном подъезде?

Имеют, риск невелик, если не жить в одной квартире, но он есть. По оценкам ВОЗ, каждый пациент с открытой формой заражает приблизительно 10 человек в год (но это не значит, что прямо все они заболеют).

Самое страшное место — это медицинские учреждения, и особенно — российские противотуберкулезные диспансеры, так как инфекционный контроль там на крайне низком уровне. Особенно опасны госпитализации пациентов с малыми формами.

Химиопрофилактика детям-когда назначается по российским приказам и в мире, насколько токсична?

По российским приказам назначается при любом тубконтакте, конверсии проб Манту, их нарастании, любом положительном диаскинтесте. В мире — при конверсии пробы Манту у НЕПРИВИТЫХ, и обязательно с подтверждением тестами и в бациллярном контакте. Риски побочных действий есть, значительно зависят от производителя и качества препарата. CDC рекомендует 9 мес монопрофилактики изониазидом, есть более короткие курсы с рифампицином. В России назначают на 3 мес обычно, вместе со всякими ЛИВ-52 и гепторами, что бессмысленно, так как в большинстве случаев родители выкидывают таблетки в унитаз. Профилактика тоже должна быть контролируемой, а у нас это не делается.

Что делать взрослому и ребёнку, если был контакт с пациентом с открытой формой туберкулёза?

Смотря какой контакт. Если в семье или скажем, воспитатель в садике, пациент в одной палате в больнице — взрослым флюорография в момент выявления и через 6 мес, детям — делать в идеале квантиферон или Т-спот, лечить при положительном результате 9 мес.

Почему при отсутствии рубчика от БЦЖ и отрицательных Манту нужно ждать до 7 лет, чтобы ревакцинировать?

Нет никаких научных данных, которые бы говорили за то, что ревакцинация вообще нужна, и нет никаких данных в пользу того, что это надо делать в 7 и 14 лет. Равно как и про нарастание пробы у привитых, как маркер туберкулезной инфекции.

Литература:

1. Effects of preventive therapy for latent tuberculosis infection and factors associated with treatment abandonment: a cross-sectional study https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6105962/pdf/jtd-10-07-4377.pdf

2. BCG vaccines: WHO position paper – February 2018 http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/260306/WER9308.pdf?sequence=1

3. Scar Size and Effectiveness of Bacillus Calmette Guerin (BCG) Vaccination in the Prevention of Tuberculosis and Leprosy: A Case-Control Study http://www.ijph.in/temp/IndianJPublicHealth513184-5594242_153222.pdf

Комментарии запрещены.

Create a website or blog at WordPress.com Тема: Baskerville 2, автор: Anders Noren.

Вверх ↑

%d такие блоггеры, как: